人間ドック・定期健診予約フォーム｜各種健診のご案内

氏名 ※
ふりがな ※
性別 ※	男性　女性
生年月日 ※	大正昭和平成　年月日
郵便番号 ※	〒
住所 ※
自宅電話番号 ※
携帯電話番号 ※
勤務先電話番号
メールアドレス ※	※携帯電話のアドレスを入力される場合、ドメイン指定受信を設定されている場合は、設定解除またはドメイン「@ims.gr.jp」を設定して下さい。
受診希望日 ※	第１希望：第２希望：第３希望：
受診希望コース ※	日帰り人間ドック　定期健康診断（AM・PM）　特定健診その他 ※
その他名称	※受診希望コースで「その他」を選んだ方は入力してください。
希望オプション	胃部内視鏡検査 ※　大腸内視鏡　脳ドック肺がんCT検査　子宮頚部細胞診検査　マンモグラフィ乳房エコー検査
胃部内視鏡検査の種類	経口　経鼻 ※希望オプションで「胃部内視鏡検査」を選んだ方は選択してください。
受診歴	あり　なし
健康保険組合名 ※	（例：〇〇健康保険組合、全国協会健保）
勤務先名 ※	（例：イムス仙台クリニック）
保険証の種類 ※	被保険者（本人）　被扶養者（配偶者、その他）
保険証記号・番号 ※	記号：番号：
付き添い・介助の必要性	あり理由：
その他ご質問等

IMSグループ　医療法人財団　明理会　イムス明理会仙台総合病院