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子宮内膜症Endometriosis

子宮内膜症とは

強い生理痛を引き起こすことの多い子宮内膜症治療について特に力を入れて診療しています。ピルなどのホルモン療法、漢方薬、腹腔鏡手術など様々な治療法があります。症状や妊娠のご希望などを考慮し、患者さまと相談しながら最善の治療方法を検討いたします。
また、生理痛は子宮内膜症のみが原因ではありません。様々なケースが存在し、治療方法も多岐にわたります。痛みの程度、疾患の程度に関わらず、お気軽にご相談下さい。

子宮内膜症に関する解説記事はこちら

子宮内膜症治療Q&A

A1:患者様に応じて薬物療法、手術療法を組み合わせる、オーダーメイド的治療を展開

 当院では患者様の年齢や体質に応じたホルモン療法を選択することで、子宮内膜症の予防と進展、再発の防止を行っています。また、卵巣機能温存や安全性、確実性を最大限に配慮した卵巣チョコレートのう胞や深部子宮内膜症への腹腔鏡(ふくくうきょう)手術にも積極的に取り組んでいます。そして、年齢、症状、妊娠希望の有無などに応じて、患者様ひとりひとりにとってベストな治療法をライフステージに応じて選択していくようにしております。詳細は以下をご覧下さい。

A2:子宮内膜という組織が、子宮の外で増えてしまう病気
月経で悪化し、閉経で治まる

 本来、子宮内膜は子宮の内側を覆っており、卵巣から分泌されるエストロゲンという女性ホルモンによって増殖し、妊娠する準備をしています。妊娠がおこらないと月に1回子宮から剥がれて出血し、月経となります。その際に内膜組織の一部が卵管を逆流してお腹の中に運ばれることが子宮内膜症の原因のひとつと言われています。主な病巣は子宮と直腸の間にあるダグラス窩という腹膜の凹み、卵巣など骨盤内にありますが(図参照)、まれに子宮内膜症の組織が血管やリンパ管を運ばれて肺やへそ、大腸や膀胱にできることもあります。


A3:初期は月経痛、進行すると排便痛や性交痛、不妊症や卵巣がんに

 子宮内膜症は月経痛が最初の症状で、病状が進むと病変が刺激されて排便痛や性交痛が起きたり、骨盤内に慢性的な痛みが出たりしてきます。その痛みは時にお産以上とも言われます。病巣が卵巣に広がると子宮内膜症性のう胞 (チョコレートのう胞)という卵巣のう胞が出来てきます。チョコレートのう胞は感染や強い腹痛を来しやすく、サイズが大きくなったり40歳を過ぎると卵巣がんへと進行する危険を伴うので要注意です。また、不妊に悩む女性の30-50%に子宮内膜症が合併しているといわれ、不妊治療が飛躍的に進歩した現在でも大きな課題となっています。
これらの症状はエストロゲンにより増悪するので、閉経を迎えれば治ります。

A4:月経痛が強い女性や未経産の女性は高リスク

 月経痛が強い女性はそうでない女性の2.6倍子宮内膜症にかかりやすいと言われています。多くは20代半ばで発症し、35歳位でピークに達します。これらの症状は閉経を迎えると卵巣からのホルモン分泌がなくなり、子宮内膜症の症状も治まってきます。すなわち、子宮内膜症は月経がある女性にのみみられるわけです。ですから、若いうちから何回もお産をしている女性はかかりにくいといえます。近年の女性のライフスタイルの変化による晩婚化、少産化のためにその数は増加しており、我が国では月経がある女性の10人に1人位がかかっているといわれています。

A5:次第に悪化する月経痛には要注意!

 子宮内膜症は、初期は月経時以外には強い症状はありませんが、病勢が進むと腰痛や下腹痛、性交痛、排便痛などが出現します。従って早期発見のポイントは次第に悪化する月経痛といえましょう。なかなか子供に恵まれない方も一度婦人科で子宮内膜症の有無をチェックすると良いでしょう。また、遺伝性があると言われていますので、お母さんや姉妹が子宮内膜症を患ったことがあれば、早めに産婦人科を受診した方が良いでしょう。

A6:まず細かく問診をとり、月経痛や排便痛、性交痛などの有無や強さをチェックします。そして内診で子宮、卵巣の可動性や痛みの有無をチェックします。その後超音波検査で子宮や卵巣の腫大、直腸との癒着の有無を調べます。腫大している場合にはMRIでさらに細かく診断していきます。また、血液中のCA125やCA19-9(これらを腫瘍マーカーといいます)が子宮内膜症で増加してくるので、血液検査も施行します。チョコレートのう胞のがん化の診断にもMRIやCA125検査は有効です。

A7:患者さんに応じて薬物療法と手術療法をうまく組み合わせて長期にわたりフォロー

 治療法は大きく分けて手術療法と薬物療法があり、それぞれ一長一短があります。治療にあたって、痛みの改善、月経量の管理、病巣の摘出とともに、不妊症があればその治療を念頭におかなければなりません。また悪性化の徴候の有無もその後の方針に大きく影響します。ですから、患者さんの年齢、症状の重症度、進行度、さらには妊娠希望の有無に応じて治療法を患者さん別に選んでいく必要があります。

A8:プロゲステロン製剤が基本
低用量ピルとプロゲステロン単独製剤を使い分ける

 薬物療法には痛みを抑える鎮痛剤と病巣の進展を抑えるホルモン剤があります。鎮痛剤は効果が弱く子宮内膜症の進行を抑えることができないといったデメリットがありますが、排卵を抑えないために薬を服用しながら妊活もできるというメリットがあります。一方ホルモン剤は以前は子宮内膜組織の増殖をもたらすエストロゲンを抑え、閉経の状態を作り出す偽閉経療法が主として行われていましたが、のぼせなどの低エストロゲン症状が問題でした。そこで近年は内膜症病巣を萎縮させる作用がある女性ホルモンであるプロゲスチンを含んだ製剤が、長期にわたり安全に使用できるので主流となっています。プロゲスチン製剤にはエストロゲン製剤も含有する低用量ピルとプロゲスチン単独の製剤があり、それぞれメリットとデメリットがあるので、薬の選択にあたっては先生と良く相談して決めていきましょう。

A9:腹腔鏡手術が基本で、卵巣組織の温存と病巣除去を徹底し、安全確実に

 手術療法は薬物療法が無効な疼痛や不妊症を合併している場合に選択されます。手術は子宮内膜症病巣を除去し、子宮や卵巣を元通りに戻す事が原則ですが、40歳以上の方で卵巣チョコレートのう胞が直径4センチ以上なら、癌化の防止のために卵巣の全摘手術が必要なこともあります。そして手術は開腹手術ではなく、腹部に開けた穴から器具を入れて行う腹腔鏡手術が、傷跡が目立たず回復が早いのでお薦めです。
卵巣チョコレートのう胞を手術する際、のう胞を摘出するとのう胞壁に正常組織が付着して、残った卵巣組織中の卵子の数が減ってしまうことがあります(卵巣予備能の低下)。また、子宮内膜症は子宮や卵巣、直腸を巻き込んだ強い癒着がみられる事が多く、特に疼痛の原因となる深部子宮内膜症の摘出は膀胱や腸などの損傷を起こすことがあります。そこで、当院では卵巣の正常部分を最大限残し、深部病巣を安全・確実に除去する術式を行ってきました。
(明樂重夫:子宮内膜症性不妊症に対する腹腔鏡手術の有用性と手技 子宮内膜症の最新知識 臨床婦人科産科76: 650-656, 2022)
このように、子宮内膜症の腹腔鏡手術は経験の豊富な術者でないとやや困難な手術です。当院では5名の日本産科婦人科内視鏡学会腹腔鏡手術技術認定医が在籍し、安全確実で卵巣に優しい手術を提供できるよう心がけています。

A10:どんな治療法も再発は避けられない
妊活期間を除き、ホルモン療法を閉経まで行う

 薬物療法を行っても子宮内膜症組織が消えるわけではありません。また、手術療法を行っても体内の子宮内膜症の組織をすべて除去出来るわけではありません。そのため、薬物療法も手術療法も再発を防止することはできません。一方、妊娠は子宮内膜症組織を萎縮させ、症状を改善させます。従ってホルモン療法は妊活中を除いて閉経まで続けるべきでしょう。そして手術療法後は再発防止のため、ホルモン療法を追加することが推奨されています。

A11:子宮内膜症予防にはピルの有効活用を

 宮内膜症悪化の予防に効果的なのが、避妊にも使われる低用量ピルです。初期のうちに飲み始めれば進行が抑えられ、卵巣がんの予防効果もあるといわれています。45歳を超える頃になると血栓症を招く危険がありますが、若い方には安全で有益な薬です。多くの方が月経痛を市販の鎮痛薬で抑えていますが、鎮痛剤には子宮内膜症の予防や悪化を防ぐ効果もありませんし、鎮痛作用もピルほど有効ではありません。月経痛の強い方は気軽に受診して子宮内膜症を早期発見し、低用量ピルの服用を始めて頂ければと思います。

A12:月経痛のコントロールや術後の再発予防に有効だが、血栓症に注意

低用量ピル(経口避妊薬)とはエストロゲンとプロゲステロンという2種類の女性ホルモンの合剤です。日本にはピルに抵抗感を持つ方が少なくありませんが、その内服で、すぐれた避妊効果以外に月経痛・月経不順・月経前の不快な症状改善などの効用が期待でき、日常生活のリズムがたてやすくなります。子宮内膜症や月経困難症の治療薬としても保険適応になり、LEP製剤とも呼ばれています。
 副作用として、以下のものが挙げられます。

① 吐き気・浮腫・倦怠感・不正出血・頭痛・乳房の張り

いずれも軽いものが多く、通常は服用開始1~2ヵ月でおさまることが多いです。

② 動静脈血栓症

血栓症とは、血管の中で血液が固まる現象です。喫煙、45歳以上、高血圧、肥満はピルによる静脈血栓症の発症リスクが高いといわれており、注意が必要です。頭痛、下腿の痛み、胸痛などが主症状で、いったん発症すると重症化するケースもあります。服用中に上記の症候がみられた場合は、ただちに服用を中止し、ご連絡下さい。

A13:鎮痛作用が強く、血栓症などの強い副作用もない
不正出血に要注意

 ジエノゲストは女性ホルモンであるプロゲステロンの製剤で、子宮内膜症組織の増殖を強く抑制する作用を持ちます。そのため鎮痛作用は強力で、月経痛だけではなく排便痛や性交痛など深部病変に由来する強い痛みにも有効です。低用量ピルとは異なり血栓症のリスクがないために、40歳以上や喫煙、肥満など低用量ピルを飲めない方にも有効です。術後の再発予防にも有効で、閉経まで服用を続けることをお薦めします。副作用として予測不能の不正出血がほとんどの症例で認められます。多くの場合出血量は少なく、服用を続けていくうちにほとんどみられなくなるケースが大部分ですが、時に医師との相談が必要な場合があります。長期にわたり服用が可能な優れた薬ですが、まれにエストロゲンの分泌を抑制して更年期障害に似た症状を引き起こすこともありますが、量を調節することで服用を継続できることがほとんどです。

A14:エストロゲン分泌を抑え、体を閉経の状態にする
作用は確実だが、使用は半年限定

 両ホルモン製剤ともに脳下垂体から分泌される卵胞刺激ホルモン、黄体化ホルモンを抑制し、結果として卵巣からのエストロゲン、プロゲステロンの分泌を抑える作用があります。そのため、ホルモンバランスは閉経の状態となり、子宮内膜症による症状を強力に抑えます。鎮痛作用などにはとても効果的ですが、のぼせ、ほてり、頭痛などの更年期症状が出現することが多く、使用は半年間に限られます。従って長期にわたって使用することはできませんが、低用量ピルやジエノゲストの不正出血対策や術前に子宮内膜症症状を沈静化するために用いられます。

A15:卵巣チョコレート嚢胞はがん化しやすく、40歳以上、直径10cm以上はハイリスク

 卵巣チョコレートのう胞は普通の卵巣組織より16倍も癌化しやすいといわれています。また、年齢が40才以上の方や、若くてもチョコレートのう胞の直径が10cm以上あるものは、特にリスクが高まるといわれています。図に当科における卵巣チョコレートのう胞の管理指針をまとめました。

卵巣チョコレートのう胞の管理指針

  • *1: 卵巣の健康な部分を残し、病巣だけを取り除く手術です。MRI、超音波、腫瘍マーカー等の検査で悪性を疑う所見がない限り、腹腔鏡下での手術をお薦めしています。
  • *2: 付属器とは卵巣と卵管のことをいい、病巣の存在する側の卵巣全てと卵管を取り除く手術です。
  • *3: 腫瘍マーカーの値や、妊娠の希望の有無、反対側の卵巣などの状況により、どちらかを選びます。

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