消化器内科　肝臓病について

B型肝炎の治療は、ウイルス排除を目指す、抗ウイルス療法（インターフェロン（IFN）療法、エンテカビル治療、ラミブジン治療、ラミブジン＋アデホビル治療）、や肝臓を守る、肝庇護療法などがあります。
急性肝炎の場合は、一般に肝庇護療法により、ほとんどの人は治癒しますが、まれに劇症肝炎に発展し、集中治療や肝移植などをしなくてはならないことがあり、注意が必要です。
慢性肝炎の治療は治療をしなくても自然に肝炎が沈静化することがあるので必ずしもすぐに治療を始めなければならないというわけではありません。 また、ウイルスを体から排除することはほぼ不可能であり、治療の目的はウイルスの増殖を抑制することとなります。治療開始の判断は、年齢（35歳を境目とする）、ウイルス量、炎症や線維化の程度などを評価し、決定します。

B型慢性肝炎抗ウイルス療法、35歳未満の場合

自然経過で肝炎の沈静化が起きることが期待でき、基本的には経過観察が行われます。 しかし数ヵ月間の経過観察を行っても、肝炎が活動性である場合は治療が検討されます。
エンテカビルやラミブジンなどの内服の抗ウイルス剤はウイルスそのものを死滅させる薬ではなく、ウイルスが増えるのを抑えておく薬ですので、中止をする時期を決めるのが困難で、内服を始めると、長期間服用する必要が生じることが多くなります。 またこれらの薬は胎児への影響が懸念されているため、妊娠（を望む）可能性のあるこの年代ではなるべく使用を避けます。
ラミブジンに関しては治療を長期間行うと、ラミブジンの効かないウイルス（ラミブジン耐性株）の出現が問題となるため、なるべく使用を控えます。
それゆえ治療法としては、まずはインターフェロン療法が行われます。また、ウイルス量が高く、どうしてもエンテカビルなど投与が必要な場合はSequential療法と呼ばれる、エンテカビルからIFNへの連続療法も症例によっては推奨されています。
35歳未満でHBe抗原陰性（－）ならびに肝機能に特別な異常がなければ、経過観察を続けます。

B型慢性肝炎抗ウイルス療法、35歳以上の場合

35歳以上の場合は自然経過で肝炎の沈静化が起こる可能性が低く、エンテカビルあるいはラミブジン治療を行い、肝機能の正常化、HBV増殖抑制を目指し、肝硬変、肝がんへの進行を阻止します。
エンテカビルの抗ウイルス作用は高く、エンテカビルの効かないウイルス（エンテカビル耐性株）の出現も低いとされています。 しかし、ラミブジン治療を長期間行うと、ラミブジン耐性株が高頻度に出現し肝炎が再び起きるという欠点があり、その場合にはアデホビル治療の追加、あるいはエンテカビル治療への変更が検討されます。
以下に慢性肝炎の治療方針を示します。

B型慢性肝炎の治療ガイドライン

治療対象は、ALT≧31IU/Lで
HBe抗原陽性は、HBV DNA 5logコピー/mL以上
HBe抗原陰性は、HBV DNA 4logコピー/mL以上
肝硬変では、HBV DNA 3logコピー/mL以上

現在、ラミブジン投与中B型慢性肝炎患者に対する核酸アナログ製剤治療ガイドライン

*持続期間は、6ヵ月を目安とする
**VBT：viral breakthrough(HBV-DNA量が最低値より1logコピー/mL以上の上昇)

厚生労働省研究班による平成24年「B型慢性肝炎の治療ガイドライン」より抜粋

現在、多くの慢性肝炎に対する治療法が存在しています。 当院においても基本的には上記の治療方針にそって治療が検討いたしますが、B型肝炎は経過の個人差が大きいため、患者様各個人に合わせて治療を選択していきます。

肝庇護療法とは、肝臓が破壊されるのを防ぎ、肝機能を改善させることを目的とした治療法です。 代表的なものに、グリチルリチン製剤、ウルソデオキシコール酸、小柴胡湯(しょうさいことう)があります。
抗ウイルス療法が効かなかった人、副作用が原因で抗ウイルス療法が使用できない人、肝硬変の病態が進行している人、高齢者などが使用します。

C型肝炎の治療には、インターフェロン（IFN）を基本とした抗ウイルス療法と、病態の進展を遅らせる肝庇護療法があります。 抗ウイルス療法には、IFNとリバビリンの併用、ペグ化したIFN(Peg-IFN)、プロテアーゼ阻害薬（テラプレビル、シメプレビル）などが用いられています。
どのIFN治療法を選択するかは患者さんのウイルスの型(C型肝炎ウイルスは1型と2型に分けられます)とウイルス量、年齢、線維化の程度などによって決められます。
以下にウイルスタイプ別の治療方針について示します。

患者さんのウイルスタイプ別のIFN治療の選択

平成25年B型C型慢性肝炎・肝硬変治療のガイドラインより抜粋

一度はウイルスが排除されても、再びウイルスがあらわれた時や、ウイルスが排除されなかった時には、IFNの再治療が行われます。 再治療によっても十分な効果が得られない場合は、IFN少量長期療法や肝庇護療法（ウルソデオキシコール酸、強力ネオミノファーゲンシー）を行います。

以下に各治療薬剤に関して説明します。

インターフェロン（IFN）

ウイルスの増殖をおさえ免疫の働きを高めます。IFNには免疫の種類によって、α、β、γの3つのタイプがありますが、抗ウイルス作用を示すのはα、βです。
IFNを用いた治療は2週間程度入院し、退院後は外来でIFNの注射を続けます。場合によっては外来で導入されることもあります。

リバビリン

IFN との併用療法に使われる抗ウイルス薬です。単独ではウイルスを排除することはできませんが、IFNと併用することでウイルスの排除率を上昇させることができます。

Peg-IFN

IFNより血中にとどまる時間が長く、抗ウイルス作用が持続します。そのため週1回の注射ですみます。外来通院の回数が減り、負担を軽減することができます。

テラプレビル

2011年に使用できるようになった新しい薬です。HCVが増殖するときに必要な蛋白質を阻害し、ウイルスの増殖をおさえることができます。

抗ウイルス療法は効果が高い半面、次のような副作用があり、注意が必要です。

インターフェロンの副作用

• １）感冒様症状
• ２）白血球や血小板の減少
• ３）貧血
• ４）間質性肺炎
• ５）うつ病など精神症状
• ６）眼底出血
• ７）糖尿病、高血圧、不整脈の悪化

リバビリンの副作用

• １）溶血性貧血
• ２）催奇形性

テラプレビルの副作用

• １）溶血性貧血
• ２）皮膚障害(多形紅斑、皮膚粘膜眼症候群、中毒性表皮壊死症など)
• ３）腎障害
• ４）膵炎

Ｃ型慢性肝炎に対する抗ウイルス療法は年々進歩しています。当初の治療法では難治例の治癒率は3%程度でしたが、2011年末に市販されたテラプレビル（テラビックR）と従来のペグインターフェロン、リバビリンを併用する3剤併用療法が可能となり、難治性のC型慢性肝炎でも70%以上の治癒率を見込めるようになりました。
さらにはシメプレビル（ソブリアートR）が2013年12月から市販されました。シメプレビルは酵素の１つであるプロテアーゼを阻害することにより、C型肝炎ウイルスの寄生と増殖を抑える直接作用型の抗ウイルス剤でこちらもテラプレビル同様、ペグインターフェロン、リバビリンとの３剤併用療法で用います。先行して行われた臨床試験では、治癒率89％と非常に高い効果を認めました。一方で副作用の発現率はテラプレビルを用いた3剤併用療法と同程度でした。また、テラプレビルで認められた皮膚障害や溶血性貧血など重篤な副作用がシメプレビルでほとんど見られず、高齢者などにも使いやすい薬剤であると言われております。
三剤併用療法においては治療可能な施設が限られておりますが、当院では治療可能ですので、積極的にこれらの治療を施行させて頂き、肝炎の治療に取り組んでいきたいと思います。