１．胸やけがしますか？

２．おなかがはることがありますか？

３．食事をした後に胃が重苦しい（もたれる）ことがありますか？

４．思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？

５．食べたあと気持ちが悪くなることがありますか？

６．食後に胸やけがおこりますか？

７．喉（のど）の違和感（ヒリヒリなど）がありますか？

８．食事の途中で満腹になってしまいますか？

９．ものを飲み込むと、つかえることがありますか？

１０．苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？

１１．ゲップがよくでますか？

１２．前かがみをすると胸やけがしますか？