理髪サービス申込フォーム

外出・外泊が出来ない入院中の患者様に対して理髪サービスを行っております。
ご希望の方は、総合受付または下記申込フォームよりお申し込みください。

※入院患者様のお名前

入院されている病棟

※希望日

※長さ、スタイルなど

ご本人が伝えてくださる
すべて美容師にお任せ
スタイルはそのままで全体的に短くすっきりとしてよい
具体的に希望有り（下記の項目へ）

長さのご希望がございましたら

★横（サイド）
耳の下（耳がかくれるくらい）
耳たぶが見えるくらい
耳の中間くらい
耳が全部見えるくらい
刈り上げる

★上（トップ）
根元からの長さ

★えり足（ネープ）
刈り上げる
刈り上げない程度に短く
えり足からの長さ

★スタイル
スポーツ刈り
坊主
（1mm程 5mm程 9mm程）

その他

注意事項

申し込み完了後、預かり金として2,150円（税込）を頂戴しております。
　下記当院口座へお振込みいただくか、総合受付にてお預けください。

※ なお、施術希望日までに入金が確認できない場合、理髪を行えない場合がございます。予めご了承ください。