脳梗塞

脳梗塞はタイプによって治療法が異なります。脳梗塞は以下の3つのタイプにわかれます。

☑上記1−3のどのタイプの脳梗塞に対しても用いられるt-PA療法
脳血管が急に閉塞した場合には脳梗塞がおこります。閉塞から数時間以内であれば、詰まった血栓を溶かして血流を再開させることで症状が回復することが期待できます。t-PA療法とは脳血管に詰まった血栓を溶かすことができる薬で、静脈投与により治療します。
現在では、発症から4.5時間以内の脳梗塞に対して使用することが認められているため、症状出現からできるだけ早期に病院へ搬送され、診断をつけることが求められています。また発症からの時間だけでなく、既往歴や血液検査の結果なども厚生省が定めた条件を満たす必要があるため脳梗塞の患者さん全体の中ではt-PA療法を行える患者さんの数は決して多くはありません。

1 心原性脳梗塞

心原性脳梗塞に対する血栓回収療法

t-PA療法は前述のとおり投与できる条件が厳しいため、投与できる患者さんが限定されます。また、再開通率は約30−40％とそこまで高いわけではありません。そこで、t-PA療法によって症状の改善が認められない場合やt-PA療法が使用できない場合などの患者さんに対して、発症から16−24時間以内であれば、血栓回収療法というカテーテル手術を行います。血栓回収療法を行うことにより80−90％の再開通を得ることが可能と報告されており、当院でも積極的に血管内治療を行っております。

心原性脳梗塞に対する緊急バイパス術

t-PA療法が無効であったり適応外であった場合には血栓回収療法を行うわけですが、閉塞血管のすべての部位に血栓回収療法ができるわけではありません。具体的には閉塞部位が末梢（心臓から遠い）である場合には血栓回収療法は困難となります。しかし、閉塞している血管によっては運動野や言語野といった大事な血管が閉塞している場合があります。この場合には緊急で骨より外側を走っている頭皮の血管を骨の中の脳の血管につなぐバイパス手術を行います。

2 アテローム性脳梗塞

アテローム性脳梗塞の原因の1つである頸部頚動脈狭窄症に対する頸動脈内膜剥離術（CEA）とステント留置術（CAS）

アテローム性脳梗塞の原因の1つとして頸部頸動脈狭窄症があります。動脈硬化の進行によって脳に血液を送る頸部内頚動脈の起始部周辺の血管が細くなる病気です。狭窄することによって脳への血流が減少し脳梗塞を起こしたり、狭窄部位に付着した血栓が脳の血管へ流れていき、前述した脳血管の急性閉塞を起こす可能性があります。治療には全身麻酔下に頸部を切開して狭窄部位のプラークを取り除く頸動脈内膜剥離術（CEA）と、局所麻酔下にカテーテルを用いて狭窄部位のプラークの上からステントを置くステント留置術（CAS）があります。患者さんの背景（年齢や心臓、肺の病気の有無など）や病変の性状などを勘案してどちらの治療が安全に治療を行えるかを決める必要があります。

アテローム性脳梗塞の原因の1つである頭蓋内脳動脈狭窄症に対する経皮的血管拡張術（PTA）とステント留置術

アテローム性脳梗塞の原因の1つとして頭蓋内動脈狭窄症があります。動脈硬化の進行によっての頭蓋内の脳血管が細くなる病気です。狭窄することによって脳への血流が減少したり、狭窄部位に血栓が付着して閉塞することで脳梗塞を起こします。急性閉塞を起こした場合には前述の血栓回収療法を行うことがあります。慢性期の治療には全身麻酔下にカテーテルを用いて行う経皮的血管拡張術（PTA、風船で膨らまします）やステント留置術（Wingspanステント）を行います。

右中大脳動脈高度狭窄による脳梗塞で症状が不安定な症例に行ったSTA-MCA bypass術

アテローム性脳梗塞の原因の1つとして頭蓋内動脈閉塞症があります。前述の頭蓋内動脈狭窄症がさらに進行し閉塞した場合です。いくつかの検査の結果、今後脳梗塞が起こる可能性が高いと判断された場合には手術が必要になります。手術では経皮的血管拡張術やステント留置術は行うことができず、前述のバイパス術を行います。この手術は主に、頭皮の血管（頭蓋外、骨の外側）を骨に穴を開けて脳血管（頭蓋内、骨の内側）につなぐ手術です。

左椎骨動脈-脳底動脈の高度狭窄〜閉塞による脳梗塞で症状が著明に悪化したために行ったSTA-SCA bypass術

脳出血

脳出血は脳の細い血管が突然破れることにより脳の中で出血し血腫ができる病気です。血腫の量が少ない場合には保存的加療で治療しますが、血腫の量が多くなると手術が必要になります。手術は全身麻酔下に行う開頭血腫除去術を行います。

脳出血の治療

明らかな血管奇形や動脈瘤などがない場合の脳出血は高血圧性の脳出血です。ほとんどの脳出血がこのタイプになります。この場合には前述のとおり血腫の大きさがある程度を越えると開頭血腫除去術を行います。

脳動静脈奇形に対する開頭摘出術および脳血管内治療

脳出血を起こす原因の1つとして脳動静脈奇形があります。脳動静脈奇形は主に先天性の病気で、脳の中で動脈と静脈が毛細血管を介さずに直接つながり長年にわたって静脈に正常より高い圧がかかるために出血に至る病気です。脳出血以外にもけいれんや四肢の麻痺などで発症することもあります。脳動静脈奇形は大きさや場所、血液の流れるパターンによって分類されており、その分類を元に全身麻酔下に行う開頭摘出術、脳血管内治療（ONYX投与、NBCA投与、コイル塞栓など）、局所麻酔下に行う放射線治療などを組みあわせて治療を行います。当院では開頭摘出術、脳血管内治療に対応しており放射線治療が必要な場合には専門病院へご紹介いたします。

硬膜動静脈瘻に対する開頭手術、脳血管内治療

脳出血を起こす原因の1つとして硬膜動静脈瘻があります。硬膜動静脈瘻は主に後天性の病気で、硬膜上で動脈と静脈が毛細血管を介さずに直接つながり、静脈に正常より高い圧がかかるために出血に至る病気です。脳出血以外にもけいれんや四肢の麻痺などで発症することもあります。硬膜動静脈瘻は場所や血液の流れるパターンによって分類されており、その分類によって全身麻酔下に行う開頭手術や脳血管内治療（ONYX投与、NBCA投与、コイル塞栓など）、局所麻酔下に行う放射線治療などを組み合わせて治療を行います。前述の脳動静脈奇形と同様に、当院では開頭摘出術、脳血管内治療に対応しており放射線治療が必要な場合には専門病院へご紹介いたします。

くも膜下出血

脳出血との大きな違いは出血が起こる血管の太さが違うことです。前述の脳出血ではたいていの場合1mm以下の細い血管が破れて出血が起こることがほとんどです。一方でくも膜下出血では3-4mmある脳の主幹動脈にできた動脈瘤が破裂することで起こります。このため脳出血とくも膜下出血は治療方法が大きく異なります。

脳動脈破裂によるくも膜下出血に対する開頭クリッピング術、コイル塞栓術

脳動脈にできたこぶ（動脈瘤）が破裂することによって、こぶが存在しているくも膜下腔と呼ばれるスペースに出血が起こる病気です。くも膜下出血を起こした場合には突然の経験したことのないような頭痛が起こります。くも膜下出血の予後は3割の人は社会復帰できますが、3割は後遺症が残り、残りの3割は死亡します。くも膜下出血の治療は再発予防のための開頭クリッピング術とコイル塞栓術（どちらも全身麻酔）があります。患者さんの状態や動脈瘤の場所、大きさなどによって2つの治療を使い分けています。

また、特殊な脳動脈瘤に対してはバイパスを併用した手術が行われます。

①大きな前交通動脈瘤に対してクリッピング術＋A3A3バイパス（側々吻合）を行った症例。

術前

術後 クリッピング術および A3A3 バイパス術後

② 内頚動脈前壁動脈瘤に対して、トラッピング＋ハイフローバイパスを行った症例。

術前　　　　　　　　　　　　　術後

頭部外傷

急性硬膜下血腫、硬膜外血腫に対する開頭血腫除去術

急性硬膜下血腫、硬膜外血腫は頭部を強く打つことにより硬膜内および硬膜外に血液がたまる病気です。急にたまった血液は凝固してゼリー状になるため取り除くためには全身麻酔下に開頭血腫除去術が必要になります。

慢性硬膜下血腫に対する穿頭洗浄術、中硬膜動脈塞栓術

頭部外傷から1−3ヶ月程度のちになって徐々に硬膜内に血液がたまる病気です。徐々にたまった血液は凝固せず液状のため開頭手術の必要はなく、局所麻酔下に穿頭洗浄術を行います。ただし1割の方は再発を起こします。再発を繰り返す場合には、血腫の被膜へ血液を供給している中硬膜動脈という血管を局所麻酔下のカテーテル治療により閉塞することにより再発を減らすことが可能です。

脳腫瘍

髄膜腫に対する開頭腫瘍摘出術、栄養血管閉塞術

髄膜腫は良性の脳腫瘍で、ある程度の大きさになれば全身麻酔下による開頭腫瘍摘出術を行います。良性腫瘍であるため完全に摘出できれば再発することは少ない病気です。一方で大きくなりすぎると脳の血管（動脈、静脈、静脈洞など）を腫瘍が巻き込んでしまったり、脳と強く癒着するために全摘出することが困難となります。その場合には数年で再発を起こすことになります。また、開頭腫瘍摘出術で腫瘍からの出血を減らす目的に摘出術の前に腫瘍を栄養する血管をカテーテル治療で閉塞する栄養血管閉塞術を行うことがあります。これにより腫瘍摘出術の際の出血量が減らせます。当院では開頭腫瘍摘出術および栄養血管閉塞術ともに対応可能です。

脳卒中の予防的手術

上記のとおり脳卒中には脳梗塞、脳出血、くも膜下出血があります。当院では脳卒中になる前に脳ドックを受けていただくことを推奨しております。脳ドックによって脳卒中になる可能性が高い病態が見つかった場合には、脳卒中になる前に予防的な治療が必要になることがあります。

心原性脳梗塞についての予防治療

心原性脳梗塞は主に心臓の不整脈である心房細動が原因です。当院では循環器科が積極的にカテーテルアブレーションという心房細動を治す治療を行っております。

アテローム性脳梗塞についての予防治療

脳梗塞になった場合の治療と同じです。具体的には頸部頸動脈狭窄症についてはCEAやCASを行うことになります。頭蓋内動脈狭窄症にはPTAやステント留置術を、頭蓋内動脈閉塞症にはバイパス手術を行うことになります。

脳動静脈奇形についての予防治療

無症状の脳動静脈奇形については基本的には経過観察になります。1年ごとに画像検査を行い状態の変化を経時的に観察します。けいれんや頭痛などがひどい場合には治療対象になり得ますが、放射線治療を行うことがほとんどです。

硬膜動静脈瘻についての予防治療

無症状でも血流パターンによっては治療が必要になることがあります。MRIなどで硬膜動静脈瘻が見つかった場合には基本的に脳血管撮影を受けていただき、血流パターンを検査する必要があります。治療はカテーテル治療で行うことがほとんどです。

もやもや病についての予防治療

もやもや病は脳の主幹動脈が進行性に細くなるまれな疾患です。もやもや病は脳梗塞の原因にも脳出血の原因にもなりうる病気で、バイパス手術を行うことで脳梗塞、脳出血のどちらの予防にもなることが最近の研究でわかってきました。脳梗塞や脳出血を起こしていない場合には抗血小板剤を内服して経過観察を行う場合もありますが、病気の進行にともなって将来的にはバイパス術が必要になる可能性が高いです。一方で脳梗塞や脳出血を起こされている場合には、今後の脳梗塞や脳出血の出現率が抑えられるためバイパス術を受けていただくことをお勧めしております。

脳動脈瘤についての予防治療

脳動脈瘤は破裂するとくも膜下出血を起こします。未破裂の状態で動脈瘤が見つかった場合には動脈瘤の場所や大きさによって治療するべきかどうか、治療する場合には開頭クリッピング術を行うかコイル塞栓術を行うかも判断します。

また、当院ではフローダーバーターステント留置治療（Pipeline）という日本でまだ100施設ほどでしかできない治療を行うことができます。動脈瘤の位置や大きさ、形状で適応が異なりますのでセカンドオピニオン外来や脳血管内治療専門外来へ受診していただければ治療適応かどうかを判断いたします。