IMSグループ医療法人社団明芳会　イムス東京葛飾総合病院

診療情報提供を希望される方へ

診療情報提供（開示）のさいに必ず必要となる書類

①診療情報提供の説明・同意書「印刷はこちらをクリック」　【記入例】
②診療情報提供申請書「印刷はこちらをクリック」　【記入例】
③委任状「印刷はこちらをクリック」　【記入例】

※来院される前に上記書類を印刷し記載して頂くと手続きの時間短縮となります。

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