CT・MRI・生理学検査のオープン検査について

ダウンロード書類一覧

オープン検査時に必要な書類は下記よりダウンロードしてください

検査名 ダウンロード書類一覧 ダウンロード形式
CT検査 ・検査依頼票
・受診者用ご案内(CT・MRI)
・造影剤に関する同意書(ヨード系造影剤)
PDFはこちら

MRI検査

・検査依頼票
・MRI検査 事前チェック表
・受診者用ご案内(CT・MRI)
・造影剤に関する同意書(ガドリニウム系造影剤)
PDFはこちら

生理学検査

・検査依頼票
・受診者用ご案内(生理学検査)
PDFはこちら
※CT・MRI検査依頼票、生理学検査依頼票の記入例はこちらからPDFでご覧いただけます。
※オープン検査手順の流れはこちらからPDFでご覧いただけます。

オープン検査予約手順のご案内

1まずはお電話にてご予約ください。

検査予約日はご依頼医療機関の診察日にお願いいたします。

ご予約・お問合せ先
イムス三芳総合病院 地域医療連携室
TEL:049-274-7015(直通)

※上記電話がつながらないときは、お手数ですが病院代表番号より下記あてにお電話ください。
病院代表番号:049-258-2323
・CT・MRI検査…放射線科(内線2103)
・生理学検査…………生理学室(内線2210)
お問い合わせ対応可能時間
平日8:30~17:30、土曜8:30~13:00
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2「オープン検査依頼票」を検査予約日の前日までに地域医療連携室へFAX送信

お電話での予約が完了しましたら、別添の記入例を参考に「オープン検査依頼票」に必要事項をご記入のうえ、検査予約日の前日までに地域医療連携室へFAX送信をお願いいたします。
※検査日前日が日曜、祝日の場合は直近営業日17:30(土曜は13:00)までに送信をお願いいたします。

FAX番号
イムス三芳総合病院 地域医療連携室
FAX:049-274-7016(直通)
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3造影剤検査の説明書・同意書がある場合は、検査予約日の前日までに地域医療連携室へFAX送信

造影検査を希望される場合は別途「造影剤に関する説明書・同意書」についてもご記載のうえ、検査予約日の前日までに地域医療連携室へFAX送信をお願いいたします。患者さまもしくは代理人さまがご署名いただいたものは検査当日ご持参いただくようご案内ください。
また、造影剤検査にはeGFR値の記載が必要です。
※記載が難しい場合はクレアチニンの数値がわかる採血データを添付してくださいますようお願いいたします。

eGFR値記載や採血データ添付がない場合は、検査ができませんのでご了承ください。

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4患者さまの保険情報について

患者さまの保険情報などは、「オープン検査依頼票」にご記載ください。
ただし、記入に代えて、患者さまの保険証の写しをFAX送信していただいても結構です。

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5記載頂いた「オープン検査依頼票」について

「オープン検査依頼票」原本は患者さまにお渡しいただき、検査当日ご持参いただくようお伝えください。
その際、貴院さま用の一部控えをお取りいただき、検査終了まで保管をお願いいたします。

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6検査当日 患者さまへの注意事項

当日の飲食について

【MRI・CT検査】
腹部または造影剤を使用される方のみ、下記の通り制限があります。
〇予約時間の4時間前まで(水・お茶は可)
(例)午前10時の予約の場合→午前6時まで飲食可/午後 3時の予約の場合→午前11時まで飲食可
※腹部または造影剤を使用されない方は飲食に制限はございません。

【超音波(エコー)検査】
腹部エコーをされる方のみ、下記の通り制限があります。
〇午前予約の場合は前日21時まで飲食可/午後予約の場合は当日8時まで飲食可(水・お茶は可)

当日の飲食については、患者さまへご説明をお願いします。上記以外の検査は特に食事制限はありません。
その他、当日お持ちいただくもの・注意事項など、上記の『ダウンロード書類一覧』の書類の中に入っていますので、患者さまにお渡し下さい。

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7検査データから緊急性が高い場合の対応

検査後、検査データに異常所見等がみつかり、緊急受診の必要性があると判断した場合には、連携室よりご担当医さまに相談の上、受診などの対応をさせていただき、後日、ご報告書を提出いたします。休診等によりご連絡が取れない場合は、当院医師等の判断により、「紹介受診」に切り替えて対応させていただくこともございます。

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8⑦の場合の連絡先の記載のお願い

上記⑦に記載した件で、必要時には貴院さまにご連絡をさせていただくことがございますので、休診日や、休憩時間にかかわらずご連絡の取れる連絡先電話番号を依頼目的などの欄にご記載ください。
ご連絡が取れない場合、患者さまの安全を最優先に検討させていただき、検査をキャンセルもしくは予約変更させていただくこともございますのでご了承ください。

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9検査データについて

検査データについては、下記の通りにいたします。
■CT・MRI検査
 ・CT・MRI画像データ………患者さまにお渡し
 ・読影報告書………………………FAX(結果出来次第)
■生理学検査
 ・結果報告書(ホルター心電図除く)…2日以内に発送
 ・ホルター心電図…………………………14日以内に発送

※当日中の生理学検査結果返却ご希望は、「オープン検査依頼票 生理学検査」の『□ 当日返却』欄へチェックを入れてください。
 (ホルター心電図除く)
※祝日・連休等が近い場合は、結果返却日が前後致しますのでご了承下さい。

ご予約・お問合せ

ご予約・お問合せ先
イムス三芳総合病院 地域医療連携室
TEL:049-274-7015(直通)

お問い合わせ対応可能時間
平日8:30~17:30、土曜8:30~13:00
※上記電話がつながらないときは、お手数ですが病院代表番号より下記あてにお電話ください。

病院代表番号:049-258-2323
・CT・MRI検査…放射線科(内線2103)
・生理学検査…………生理学室(内線2210)

イムス三芳総合病院 放射線科 検査科 地域医療連携室