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乳がん検診予約フォーム
注意事項
お申し込み前に必ずお読みください。
受診日まで1週間以上の余裕をもってご希望日をご記載ください。
1週間以内に受診を希望する方、お急ぎの方はお電話にてご相談ください。
乳がん検診として実施する乳腺エコーは、毎週月・火・水(AM)、月・金(PM)のみ対応しております。
(木・土は対応しておりませんので、予めご了承ください。)
日曜日に受けられる日を年に数回、もうけています。
詳しくはお電話にてお問い合わせ下さい。
予約フォームを確認次第、こちらからお電話させていただきます。
お電話で詳細を確認後、予約確定となりますのでご了承ください。
マンモグラフィ検査・乳腺エコーは女性技師が実施します。
ご予約の変更・キャンセルなどは、お電話でのみ承りしております。
TEL:049-265-3191(健診直通)
予約フォーム
ご希望健診日(第一希望)
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日
ご希望健診日(第二希望)
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日
氏名
フリガナ
生年月日
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明治
大正
昭和
平成
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日
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ご住所
電話番号(半角)
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※日中つながる連絡先
携帯番号(半角)
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FAX番号(半角)
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メールアドレス(半角)
乳がん検診
(ご希望の検査をご選択下さい)
マンモグラフィ
乳腺エコー
マンモグラフィ+乳腺エコー
ご要望、ご質問があればご記入下さい