IMSグループ医療法人三愛会　三愛会総合病院

生命保険診断書、難病臨床調査個人票、傷病手当金、医療等の状況、その他診断書・証明書など

1.窓口にて、「書類お申込書兼受取書」を記入し、書類と共にお預け下さい。

お預かり受付時間は下記の通りです。
受付開始の8：00は受診患者様が多く、大変込み合いますので、9：00以降のご来院をお薦めいたします。

平日	8：00～17：30
土	8：00～17：00
日・祝祭日	9：00～17：00　※時間外受付・入退院窓口

※一部書類は原本がなくてもご依頼が可能です。
　書式の指定がある場合は、必ずご持参下さい。

※原則、ご本人様もしくは、ご家族様がお申し込みください。
　ご本人様・ご家族様以外のお申し込みには委任状が必要です。
　委任状、書類申込兼受取書のダウンロードはこちら

※お申込み、受け取りは窓口にて承っております。窓口へ来院が難しい場合は、お電話にてご相談下さい。

※ご相談なく、郵送頂くことは固くお断り申し上げます。
　（到着確認をとることが出来ません。また、到着確認は致しかねます。）

※来院にてお申し込み後、お受け取りは郵送をご希望の方は、お申し込み時にお申し出下さい。
　郵送でのお受け取りには同意書のご記入が必要です。ダウンロードはこちら

2.書類受付後、順番に作成します。

※書類の出来上がりまで2週間～4週間ほどの見込みです。
　祝祭日や、休診日、内容によっては見込み期間を超えることもありますので、ご注意ください。

※期日のある書類や、お急ぎの書類は、お早めにお申し込み下さい。

※受付順での作成の為、自己都合での期日指定はご遠慮下さい。

3.出来上がり後、お申し込み時にご指定の連絡先へご連絡致します。

※代金の発生する書類は、出来上がり時に金額をご案内させて頂きます。

※書類の保管期間は、原則作成日より3年とします。
　期間を過ぎた場合は処分致しますので、ご了承ください。

4.お受け取り（お会計）

ご本人様、ご家族様の他、委任状を頂いている方がお受け取りできます。

※受け取りの際は、申込時にお渡しされた「書類お申込書兼受取書」控えをご持参ください。
　お忘れの場合は診察券や身分証明書のご提示をお願いします。

受取時間・窓口は下記の通りです。

平日	9：00～17：30	総合受付
土	9：00～17：00	総合受付
日・祝祭日	9：00～17：00	時間外受付

※時間外受付は、救急外来の混雑状況でお待ち時間が生じる場合がございます。

※年末等、例外的に時間変更がある場合があります。

Q1　窓口へ預けた後、出来上がりは郵送対応できますか？

可能です。お預け時にお申し付け下さい。
書類代金をお預け時に前払い頂き、同意書、切手代を頂戴します。

Q2　来院が難しい場合の申込・受取方法

まずはお電話でご相談ください。
可能な書類に限り、書類担当より手続きのご案内をさせていただきます。
必要書類のダウンロードはこちら

Q3　お勤め先などから診断書（書式なし）をもらってくるよう言われました。

受付時間内に該当診療科の受付をし、各ブース窓口と受診時に医師へ直接お申しつけ下さい。
当院書式の院内診断書での対応となります。（5,000円+税金）
なお、内容によっては、診療を担当した医師でないと記載ができない場合があります。
診療時間外受診は緊急対応のみとなりますので、診断書発行はできません。
ご希望の方は、受付時間内に該当診療科の受診が必要です。
また、外来の混雑状況によっては、当日中にお渡しできない場合もございます。
※ご入院中の患者様は、病棟スタッフへお声がけください。

Q4　担当の先生が分かりません

申込時、窓口にご相談ください（受診日・入院日、診療科、病名）。
申込に誤りがあると、内容の異なる書類が出来上がります。
（例）内科A医師担当（肺炎）で申し込みしたかったが、内科B医師担当（喘息）で申し込みをした。
　　→喘息の内容の書類が出来上がります。

Q5　数年前の入院・外来通院の書類も作成可能ですか？

カルテ（診療録）の保存期間は※「完結の日から五年」です。　※保険医療機関及び保健医療担当規則

ご依頼時に、総合受付にご相談下さい。（お電話でのお問い合わせも可能です。）
カルテ・書類種別の確認の為、お時間を頂くことがあります。
尚、担当者不在の際は、後日改めてご連絡させて頂きます。
※電話対応時間

平日	9：00～17：00
土	9：00～12：00

音声ガイダンスが流れます。

①患者様、ご家族を押し、次に①外来、入院、お会計、書類についてのお問い合わせを押すとオペレーターに繋がります。

Q6　保険会社様、弁護士事務所様等からの依頼手順（面談・回答書など）

まずは、診療時間内に代表電話にご連絡下さい。
ご連絡後、下記をご準備頂き、担当者宛てにご郵送ください。
費用・申請書のフォーマットなどの詳細は別ページ「診療情報提供（カルテ開示）の手続きについて」　をご確認下さい。
（※診療録開示の説明書・診療録開示の申請書）

1.開示申請書
2.同意書
3.ご担当者様の名刺または、免許証、社員証などのコピー　1点。

すべての書類（1～3）が到着後、順番に医師へ依頼させて頂きます。
画像はＣＤ－ＲＯＭでのご提供となります。買取となり、貸し出しは行っておりません。

上記書式はご来院時にお渡しもできます。

電話でのお問い合わせ対応時間は下記の通りです。
尚、担当者不在の場合は、後日改めてご連絡させて頂きます。

平日	9：00～17：00
土	9：00～12：00

①患者様、ご家族を押し、次に①外来、入院、お会計、書類についてのお問い合わせを押すとオペレーターに繋がります。