セカンドオピニオン外来にお越し頂く方へ

原則として、患者様（ご本人）です。事情により患者様が来院出来ない場合は代理人でも構いませんが、患者様本人の委任状（※1）が必要です。

• セカンドオピニオンをお受けできない場合
• 医療過誤および裁判係争中に関する相談
• 医療費の内容、医療給付に関する相談
• 亡くなられた患者様を対象とする場合
• 必要な資料（診療情報提供書・検査データなど）をお持ち頂けない場合

その他お申し込み内容を判断し、お断りさせて頂く場合もございますので、ご了承下さい

セカンドオピニオン 診療科・外来日

完全予約制

診療科	脳神経外科
外来日	火曜日 14:00～17:00 〈受付開始〉12:35

セカンドオピニオン外来の相談時間および料金

基本料金

30分まで	11,000円（税込）
60分まで	16,500円（税込）
上記を超える追加料金（30分毎）	5,500円（税込）

• 全額自費となります（健康保険は適用されません）
• セカンドオピニオン外来後、当院で加療希望の場合は保険診療となります。

セカンドオピニオン外来に持参して頂く物

• 申込書（委任状（代理人が受診される場合）
• 診療情報提供書（紹介状）
• レントゲン、CT、MRIのフィルム（CD-ROM）などの検査資料

セカンドオピニオン外来のお申込み手順

お申し込みから予約日決定までの流れ

1 書類・資料のご用意

患者様が、おかかりになられている医療機関の主治医に診療報情報提供書（紹介状）、検査データ（レントゲン・CT・MRIのデータ）などの資料をご依頼下さい。その際全ての資料が揃う日をご確認下さい。

資料をご準備頂けない場合、セカンドオピニオンをお受けできないことがあります

2 申込書のご用意

申込書を印刷してください。印刷できない方は地域医療連携室（049-274-7015）にご連絡下さい。申込書類等をご郵送致します。
代理受診の場合は委任状が必要となります

3 申込書のご送付・受付

相談者（患者様）の方が申込書をご記入の上、FAX（049-274-7016）またはご郵送下さい。
その際、ご準備頂きました検査データ等もお送り下さい。直接、ご来院頂いても受付致します。

ご相談の具体的内容は、出来るだけ詳しくお書き下さい

郵送先

〒354-0041 埼玉県入間郡三芳町藤久保974-3
イムス三芳総合病院
地域医療連携室 セカンドオピニオン外来宛

4 ご相談日時の決定

お送り頂いた申込書、検査データ等を医師が確認し、相談日時を決定します。
お電話にてご連絡差し上げますのでお待ち下さい。

予約日当日の流れ

1 相談日当日は、インフォメーションカウンターまでお越しください

時間どおりに外来においで下さい。
遅れますと相談時間が短縮される場合がございます。

2 外来にご案内いたします

原則、患者様ご本人の相談となります。
（代理人の方で、委任状がある場合はご持参下さい）

3 セカンドオピニオン終了

お預かりした資料は、お返しいたします。ご紹介いただきました、医療機関には報告書を郵送させていただきます。

4 お会計

お会計をしていただき、終了となります。